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文山州医疗保险健康扶贫保障政策

时间:2017-08-11 发布人:黄秋实 浏览:

  按照云南省医疗保险健康扶贫工作方案部署的重点工作和任务,全面实施健康扶贫工程“三个一批”行动计划,有效防止因病致贫返贫,因病不能脱贫的问题,进一步健全完善建档立卡贫困人口医疗保障制度,推进医疗保险健康扶贫工作。

  一、保障范围

  经扶贫部门核定的建档立卡贫困人口参加城乡居民基本医疗保险个人缴费补助,因病就医产生的门诊、住院合规医疗费用倾斜保障。

  二、保障目标

  建档立卡贫困人口100%参加城乡居民基本医疗保险和大病保险;建档立卡贫困人口住院(含门诊特殊病,下同)政策范围内报销比例达到70%。

  三、保障措施

  (一)建档立卡贫困人口参加城乡居民医疗保险缴费补助政策。

  对城市三无人员、农村五保对象实行全额资助,对城乡低保对象、丧失劳动能力的一、二级重度残疾人、低收入家庭60周岁以上的贫困老年人、3个边境县边境一线以行政村为单位的农村居民,按照每人每年70元标准定额资助参保,其余部分由个人承担;对纳入农村低保、农村五保供养范围内以及居住在边境一线行政村的农村重点优抚对象,按照个人缴费标准实行全额资助参保,其中,在民政医疗救助资金中定额资助70元,不足部分由优抚对象医疗补助资金资助。对扶贫部门核定的建档立卡贫困人口,除上述已经由民政全额资助参保的人员外,其余建档立卡贫困人口参保个人缴费部分由县(市)财政全额补贴。资助参保资金采取资金划拨到医保基金财政专户的方式,确保人费对应、足额缴纳、及时参保。

  (二)建档立卡贫困人口倾斜性机制保障。

  引导合理利用优质医疗资源,减轻医疗费用负担,促进有序就医秩序的形成;进一步健全完善多层次医疗保障体系,推动建立城乡居民基本医疗保险、大病保险、医疗救助“一站式”工作机制;严格控制建档立卡贫困人口政策范围外费用比例。

  (三)建档立卡贫困人口医疗保险待遇倾斜政策保障。

  1. 就医倾斜政策。建档立卡贫困人口县域内先诊疗后付费。

  2. 建档立卡贫困患者门诊待遇倾斜政策。

  门诊统筹中一般诊疗费由基本医疗保险全额支付。

  (1)门诊一般诊查 (含门诊挂号、诊查、门诊留观诊查、药事服务),每人次6元。

  (2)门诊简单诊疗(含门诊挂号、诊查、门诊留观诊查、药事服务、肌肉注射、皮试、静脉注射),每人次7元。

  (3)门诊复杂诊疗(含门诊挂号、诊查、门诊留观诊查、药事服务、肌肉注射、皮试、静脉注射、静脉输液),每人次9元。

  (4)14种慢性病门诊:慢性肾炎(肾病综合症)、冠心病、糖尿病、原发或继发性高血压2-3期、甲亢、甲减、癫痫、支气管扩张(支气管哮喘、婴幼儿哮喘、咳嗽变异性哮喘)、肺心病慢性阻塞性肺气肿、心力衰竭、脑血管意外(脑出血、脑血栓、脑梗塞、脑萎缩及后遗症)、活动性肺结核、慢性活动性肝炎、类风湿性关节炎(幼年特发性关节炎、幼年性皮肌炎)等政策范围内报销比例达到60%。

  (5)12类特殊病门诊:恶性肿瘤(包括各种癌症、肉瘤、淋巴瘤、多发性骨髓瘤、黑色素瘤、生殖细胞瘤、白血病、及其他需要放、化疗的颅内肿瘤);慢性肾功能衰竭(尿毒症) (包括血透、腹透、CRRT 治疗);器官移植(包括肾移植、肝移植、血液系统疾病的骨髓移植和干细胞移植、心肺移植) ;系统性红斑狼疮;再生障碍性贫血(包括遗传性球型红细胞增多症、自身免疫性溶血性贫血、地中海贫血);精神分裂症及双相情感障碍症;帕金森氏病;血友病;儿童生长发育障碍(生长激素缺乏症)小儿脑瘫;重症肌无力(包括肌营养不良症、运动神经元疾病);儿童免疫缺陷病门诊政策范围内报销比例达到70%。其中精神分裂症及尿毒症医疗费用实际报销比例达到90%。

  3. 建档立卡户基本医疗保险住院报销倾斜政策。

  (1)建档立卡的贫困人员在一级医疗机构住院的不设起付线,符合规定的医疗费用提高5%报销,报销比例达到95%;在二级医疗机构住院的,起付标准减半收取为200元,符合规定的医疗费用提高5%报销,报销比例达到85%;在三级医疗机构住院的,起付标准减半收取为400元,符合规定的医疗费用提高5%报销,报销比例达到65%。

  (2)在省级和省外协议医疗机构住院发生的医疗费,符合转诊转院的由医保统筹基金提高5个点支付达到65%,不符合转诊转院的由医保统筹基金支付40%。

  (3)对于建档立卡贫困人口住院政策范围内报销未达到70%的,在正常医保报销的基础上,实行“二次报销”,使建档立卡贫困人口住院政策范围内报销比例达到70%。

  4. 建档立卡贫困人口大病保险倾斜政策。

  (1)降低起付线。大病保险起付线降低50%,由6000元降低到3000元。

  (2)大病保险报销比例。大病保险报销比例在分段支付标准的基础上再提高5个百分点。即3000元(不含)—5万元(含)的部分,支付比例为70%;5万元以上(不含)的部分,支付比例为75%。最高支付限额提高50%,达到30万元。

  特别提示 凡参加并缴纳了城乡居民基本医疗保险费的城乡居民自动成为城乡居民大病保险的参保人,根据规定享受大病医疗保险待遇。

  5. 重大疾病保障倾斜政策。

  继续落实好0-14周岁儿童先心病及儿童白血病、妇女乳腺癌、妇女宫颈癌、耐多药肺结核、艾滋病机会性感染、肺癌、食道癌、胃癌、结肠癌、直肠癌、慢性粒细胞白血病、急性心肌梗塞、脑梗死、血友病、Ⅰ型糖尿病、唇腭裂、甲状腺功能亢进、尿道下裂和儿童苯丙酮尿症、尿毒症、重性精神病等22种重大疾病门诊和住院医疗待遇,医疗费用政策范围内报销比例达到70%,其中尿毒症、重性精神病医疗费用政策范围内报销比例达到90%。

  6.生育分娩医疗待遇政策。

  参加城乡居民基本医疗保险的孕产妇在协议医疗机构住院分娩产生的医疗费用实行定额包干和定额支付,具体标准:顺产在三级医疗机构2000元,二级、一级医疗机构为1500元;剖宫产在三级及以上医疗机构3000元,二级医疗机构2400元,一级医疗机构1800元。危急产妇不分医疗机构级别,不设起付线,按实际发生的80%报销。民政部门对贫困家庭孕产妇住院分娩给予400元/人一次性生活救助,其费用由民政部门在临时救助资金中支付。

  7. 贫困人口基层就医优惠政策。

  基层协议医疗机构住院基本医保免起付线,合规费用全部纳入报销范围。按照《云南省人民政府办公厅转发省医改办等部门关于推进家庭医生签约服务实施方案的通知》(云政办发〔2016〕140号)要求,加大建档立卡贫困人口家庭医生签约服务支持力度,加强考核监管,及时结算家庭医生签约服务相关费用。

  四、保障机制

  (一)建立信息管理机制。

  建立建档立卡贫困人口医保信息管理台账,动态收集、汇总、分析统筹区域内建档立卡贫困人口参保缴费、医疗费用、待遇报销等信息数据;推动实现城乡居民基本医保信息系统与协议医疗机构、医疗救助信息系统的业务协同和信息共享。推进医保信息系统中建档立卡贫困人口参保、待遇享受等相关信息与州扶贫办扶贫数据平台的对接。

  (二)建立制度衔接和部门联动机制。

  加强部门联动。努力实现资源协调、信息共享,推动建立“一门受理、协同办理”工作机制。各级协议医疗机构和经办机构要设立城乡居民基本医疗保险、大病保险、医疗救助、商业补充保险综合服务窗口,做好建档立卡贫困人口相关政策的衔接工作;推进“三医”联动。加强医保支付改革与公立医院改革、医疗服务与药品价格改革等各方联动,形成制度合力和政策合力,严格定点医疗机构监管,落实分级诊疗制度,科学制订诊疗方案,促进定点医疗机构主动控制医疗服务成本、规范诊疗服务行为。

  (三)建立督导考核机制。

  州级部门定期或不定期组织对各县(市)医疗保险健康扶贫工作实施情况进行督查考核,对管理不善、工作开展不力的县(市)、单位进行通报批评。

  文山州人力资源和社会保障局 宣